Los trastornos de la conducta alimentaria que abarcan numerosos problemas como la anorexia, la bulimia, la ortorexia, el síndrome del comedor selectivo, etcétera, son muy frecuentes en las sociedades desarrolladas, y afectan sobre todo a mujeres jóvenes (en una proporción de nueve mujeres por cada varón) con un alto nivel de autoexigencia, aunque también cada vez más hombres caen bajo el influjo del culto al cuerpo, y ponen en riesgo su salud con tal de lucir una imagen acorde con los estereotipos que nos venden las películas y la publicidad. Hablamos con la experta en el tema, la Dra. Carmen Gómez Candela, del Servicio de Psiquiatría y la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, sobre la mejor forma de prevenir la aparición de estos trastornos alimentarios, y su tratamiento que, como afirman, es imprescindible que se aborde desde el punto de vista psicológico y nutricional para que sea efectivo. No obstante, y a pesar de tratarse de enfermedades graves que tienen propensión a volverse crónicas, la Dra. Gómez Candela lanza un mensaje de esperanza porque asegura en la actualidad los casos se detectan pronto, y un tratamiento adecuado consigue la curación de la mayoría de los pacientes.
¿Qué pueden hacer los padres para prevenir que sus hijos puedan llegar a desarrollar un trastorno del comportamiento alimentario (TCA)?
Lo primero sería que los padres observasen cómo son sus hábitos alimentarios, y si la comida ocupa una posición correcta en su familia; es decir, que sirve para alimentarse, o para relacionarse en momentos puntuales, pero que no se usa para solventar, sin darnos cuenta, problemas emocionales. Lo segundo que ayudaría en la prevención es una cierta organización, no algo muy rígido, pero que la comida esté organizada: que esté preparada a sus horas, que todos se sienten a comer al menos una vez al día como una familia…, algo así como volver a aquellos tiempos en los que comer en familia era lo habitual.
Algo también muy importante, desde el punto de vista psicológico, es la flexibilidad. Lo que más previene frente al trastorno alimentario es la capacidad de ser flexible cognitivamente; es decir, de ponernos en el lugar del otro, de entender la vida de muchas formas, y no solo de la que nosotros creemos que es la verdadera o la buena, sino ser capaces de colocarnos en las posiciones de los demás, para comprender cómo ven ellos su realidad.
“Nuestra sociedad ha eliminado la emoción negativa, y la comida sirve muchas veces tanto la restricción alimentaria como el atracón para anular el sentir”
Y finalmente es muy importante asumir que tenemos emociones, que son positivas y negativas, y que las emociones nos proporcionan conocimiento y sabiduría, y nos dicen cosas sobre nosotros que nos guían muchas veces en lo que tenemos que cambiar o manejar. Digo esto porque habitualmente las pacientes tienen eliminado el reconocimiento emocional, y lo poco que tienen de reconocimiento de emociones negativas las niegan o las procesan mal.
La mayoría de la gente no tiene costumbre de sentir en negativo y no sabe cómo procesar lo negativo; y lo que hay que hacer primero es escuchar lo que te dice esa negatividad, y después procesarla. La gente cree que tiene que estar todo el tiempo en positivo, pero eso es un desequilibrio, y lo que hay que hacer es entender lo negativo. No podemos eliminar los detritus, pero podemos usarlos para abonar la tierra. Nuestra sociedad ha eliminado la emoción negativa, y la comida sirve muchas veces tanto la restricción alimentaria como el atracón para anular el sentir.
¿Cómo pueden ayudar los padres a sus hijos para que reconozcan que tienen un problema y accedan a seguir un tratamiento?
Eso en realidad es un mito. La mayoría de las pacientes sí admiten que tienen el problema. De todas formas, en las pacientes más resistentes yo aconsejo a los padres que pidan una consulta de opinión con un profesional, donde las dos partes expresen posiciones, y que sea alguien neutro el que determine la situación. Aunque sí es necesario que la persona a la que se le insta a ponerse en tratamiento tenga una cierta capacidad de decisión y de opinión en lo que le está pasando, y que no sea todo una imposición, porque estas cosas cuando se hacen bajo el control de otros, aunque aparentemente consiguen resultados inmediatos, luego es una catástrofe, y pueden derivar la enfermedad a una posición de cronicidad.
“La restricción total y subrayo, total de cualquier alimento, aunque sea una gominola, es mala, porque el alimento no solo tiene un valor nutritivo, sino que también tiene otros valores asociados”
¿Cuándo podemos considerar que los buenos hábitos alimenticios se están convirtiendo en una obsesión?
La restricción total y subrayo, total de cualquier alimento, aunque sea una gominola, es mala, porque el alimento no solo tiene un valor nutritivo, sino que también tiene otros valores asociados. No es lo mismo comer pan que comer corn flakes o cereales de desayuno porque la sensación es gustativa, de tacto, y eso tiene también una importancia fundamental. Por eso, necesitamos comer de todo, de una manera equilibrada. Y comer en un momento patatas fritas es una parte divertida de la vida, y hay que hacerla, y comer una gominola también. Otra cosa es si la gominola te sirve para tapar tu sufrimiento porque ser ríen de ti o sientes que los demás te rechazan, y no sabes cómo manejarte y te encuentras en una posición de exclusión social. En ese caso la comida estaría desempeñando una función de droga, de ocultación de un sufrimiento.
Otro ejemplo es la grasa, que es esencial, por ejemplo en la mujer, para que funcione bien todo su aparato reproductor. La grasa tiene también una función protectora para los huesos, etcétera, y no se puede eliminar de la dieta, solo hay que tomarla en una proporción adecuada. Por lo tanto, no se puede hacer ningún alimento prohibido, sino que su consumo debe ser proporcional, y también hay que vigilar que no nos esté sirviendo para evitar enfrentarnos a las dificultades que tenemos en la vida, porque ese sería el trastorno: usarlo para evitar las dificultades.
“Ser anoréxico es muy difícil en una cultura de deseo y acción como la nuestra; ahora hay muchísima más patología del tipo de atracón, como la bulimia nerviosa”
Según su experiencia, en los últimos diez años, ¿se ha incrementado, o se ha reducido la incidencia de los trastornos alimentarios?
Yo diría que a nivel de lo que es un trastorno típico anoréxico de restricción absoluta, sigue habiendo los mismos o incluso menos; los que sí se han incrementado son los atracones. Porque ser anoréxico es muy difícil en una cultura de deseo y acción como la nuestra, en la que queremos algo e instantáneamente lo tenemos. Por eso ahora hay muchísima más patología del tipo de atracón: bulimia nerviosa, trastorno por atracón, síndrome del comedor nocturno, etcétera. También hay gente que hace dietas restrictivas por la idea del cuerpo delgado, y la sensación de poder que da el creer que controlas algo aunque no sea así, porque la comida no se controla, y es cuestión de tiempo que te descontroles y se destruyan tu vida y tu salud; es una batalla perdida contra la naturaleza y nosotros siempre estamos en posición de perder.
La Asociación Protégeles ha creado una página web en la que simulan ser proanorexia para captar la atención de los menores que navegan por Internet buscando consejos para adelgazar, y desvelarles las mentiras que encierran otras páginas como Ana y Mia. ¿Cree que este tipo de estrategias pueden resultar efectivas a la hora de prevenir estos trastornos?
Sinceramente no tengo criterio sobre esas páginas de Internet, pero a mí no me gusta nada que sea manipulado. Mi posición personal es que yo prefiero confrontar con las verdades aunque pierda al paciente. Si el paciente quiere venir tiene que ser confiando totalmente en mí, pero utilizar mecanismos por los cuales yo le pongo un señuelo…, a mí ideológicamente me rechina. Si hay gente que ha demostrado que eso sirve, yo sinceramente sería incapaz de hacerlo.
“El tratamiento de los trastornos alimentarios es psicológico y nutricional; no se debe seguir ninguna de estas terapias por separado”
¿Cuál o cuáles son los tratamientos que han demostrado resultar más efectivos en el caso de los trastornos alimentarios?
Una integración de técnicas y de conceptos. Lo primero es el concepto de capacitación; es decir, ayudar a pacientes y familiares a que tengan una información del significado, no de los síntomas y la patología, sino del significado del trastorno para que, a través de esa información, puedan tomar una serie de decisiones que les permitan reorientar la manera de afrontar su vida y les lleven progresivamente hacia la salida del problema. Yo siempre les digo que el concepto fundamental del tratamiento es colocar la comida en su sitio, física y psíquicamente; es decir, ordenar la comida nutricionalmente y, luego, desde el punto de vista psicológico, entender que la búsqueda de esa seguridad no puede ser a través del cuerpo ni la comida, sino que tiene que ser mediante el desarrollo integral como personas, y ayudar a que todas esas facetas personales se realicen.
Es fundamental también que la familia y el paciente colaboren en el tratamiento, y mantengan el compromiso de salir en la búsqueda de lo que quieren, que es sentirse bien, pero sin la manipulación de la comida. Hay muchas técnicas que ayudan, como las de aceptación y compromiso y manejo emocional, pero también hace falta toda la parte nutricional y, conductualmente, proporcionarles una guía que coloque la comida en su sitio, etcétera. El tratamiento es psicológico y nutricional; no se debe seguir ninguna de estas terapias por separado, porque eso es cojo y al final no sale bien.
¿Qué suelen hacer primero, acudir a la unidad de nutrición, a su médico de familia?
Normalmente les es más fácil acudir a nutrición que a psiquiatría, o sea que normalmente hay una alerta más de salud y de pérdida de peso, y de alguna manera los afectados piensan que se les va a dar una dieta perfecta y no son tan reticentes a acudir como cuando se les manda a psiquiatría.
¿Qué signos o señales suelen alertar a los padres de que su hijo tiene un problema de este tipo?
Esta es una enfermedad sobre todo típica de adolescentes, y los signos más evidentes son la pérdida de peso y la pérdida de la regla (en el caso de las chicas). Cuando pierden la menstruación y pierden peso, generalmente acompañado de un cambio en el carácter y en la forma de comportarse. Muchas veces, de hecho, en el tema de la alimentación puede que las madres tarden en darse cuenta porque igual comen cuando les ven, otras veces vomitan, si comen fuera de casa se saltan las comidas…, es decir, que la pérdida de peso, la falta de menstruación, y el cambio de carácter, suelen ser los signos más habituales para empezar.
Los padres no pueden obligar a comer a sus hijos, y menos a ciertas edades, ¿Qué deben hacer si se encuentran con este problema?
La clave está en conseguir que se reconozca que existe una enfermedad. Hay un periodo de tiempo hasta que se consigue, que a veces es corto, y otras es muy largo; pero lo fundamental es que el afectado reconozca que esa enfermedad existe. Eso es lo duro y lo auténticamente difícil, y a veces lleva poco tiempo y otras mucho tiempo, pero tenemos que conseguirlo como sea. En estos casos suele ocurrir que al principio los padres llevan a su hijo obligado, montan el show en la consulta…, hasta que finalmente vamos haciéndonos con ellos. Pero es que entre los criterios diagnósticos de esta enfermedad está precisamente el rechazo a reconocer que existe el problema.
¿Y en qué consiste el tratamiento dietético una vez que se ha conseguido que el paciente admita el trastorno alimentario?
El tratamiento dietético nosotros lo basamos en educar para comer y no hacer dieta. Cuando son muy pequeños a veces no nos queda más remedio que pautar unas medidas dietéticas para ofrecérselas a la madre, pero el objetivo es sacar al paciente de la idea de la dieta, porque la dieta es el desencadenante del problema y cuanto más tiempo están metidos en el concepto dieta, más enganchados están a la enfermedad. Luego lo fundamental es trabajar la idea de que no están a dieta y de que vamos a enseñarles a comer de forma saludable y equilibrada, y van a poder ver cómo eso se va a acompañar de estar más sanos, y además vamos a pactar con ellos un peso adecuado.
“Hay que trabajar con el paciente la idea de que no está a dieta, que vamos a enseñarle a comer de forma saludable y equilibrada, que va a ver cómo eso se va a acompañar de estar más sano, y que además vamos a pactar con él un peso adecuado”
Y a pesar de huir del concepto dieta, ¿se establecen unos menús aconsejados para cada caso?
No, eso no lo hacemos nunca. Ya te digo que en el caso de los más pequeños, por ejemplo en el Hospital del Niño Jesús, pues no les queda más remedio que hacerlo, pero en realidad no es para los niños, sino para orientar a sus madres. Nosotros, que tenemos pacientes desde los 14 años, lo que hacemos es dirigirles para que vayan ellos implicándose en el proceso. Lo que sí hacemos es que hasta que no mejoran no están capacitados ni para comprar, ni para cocinar, ni para servir la comida; tienen que dejarse hacer.
¿Se han producido avances significativos en el abordaje de los trastornos alimentarios, o se siguen utilizando los mismos sistemas?
La verdad es que grandes avances no ha habido. Hemos aprendido a hacer las cosas de diferentes maneras, pero no hay ninguna solución mágica, no hay un fármaco que pueda solucionar este problema, porque es un problema de comportamiento que afecta a muchísimas esferas, tiene mucha repercusión física. Lo que hemos aprendido es a diagnosticar muy precozmente, cada vez nos llegan los casos antes. Hemos implicado mucho a los médicos de familia, a muchos colectivos de profesionales, los propios ginecólogos que cuando ven a una joven que se queda sin la regla y está en programa de pérdida de peso saben que hay un peligro, toda la conciencia social y sanitaria generadas han sido muy útiles porque los pacientes llegan antes y llegan menos graves.
Los resultados que tenemos ahora son mucho mejores, pero seguramente es por este motivo, porque se diagnostica antes el trastorno, porque las estrategias que tenemos son semejantes a las de antes. Hemos evolucionado, y quizá sabemos cómo hacerlo mejor, pero no hay ninguna solución mágica, sobre todo en un contexto social donde, a pesar de todo, la ideología no ha cambiado, y las chicas siguen estando sometidas a una imagen de perfección asociada a la delgadez extrema.
Sí, precisamente en la publicidad, las películas y los medios de comunicación siempre aparecen personas delgadas como símbolo de belleza y requisito imprescindible para alcanzar el éxito y la felicidad. ¿Se está haciendo algo, en los colegios por ejemplo, para tratar de contrarrestar estos mensajes?
En los colegios la nutrición es una asignatura que se va adoptando como un concepto horizontal; es decir, que se puede abordar desde muchos aspectos en distintas asignaturas, y creo que también, aunque no esté especialmente reglado, sí forma parte de la educación, y los profesores también han aprendido a entender que hay chicos que están teniendo problemas, y se preocupan de que la familia consiga darse cuenta y consulte a profesionales. Hemos hecho muchas actividades en el pasado en los institutos sobre todo, o sea que los profesores también son importantes.
¿Cuáles son las principales diferencias entre los pacientes masculinos y femeninos en cuanto a las manifestaciones de estas patologías?
Es cierto que en el caso de los varones no se piensa en ello, porque cuando ves a un chico delgado no se te ocurre pensar que es un anoréxico, mientras que si ves a una chica delgada sí. Además, sigue siendo masivamente en una proporción de 9 a 1 una enfermedad típica de mujeres. En los hombres hay otros cuadros diferentes, y no se comportan exactamente igual. Muchos de ellos empiezan preocupados por la masa muscular, acudiendo a gimnasios, y se encuentran siempre con un montón de mensajes confusos y con ideas muy absurdas que también hacen que se metan en el problema.
Algunos niños tienen una excesiva preocupación por lo que comen desde muy pequeños, y discriminan ciertos alimentos porque no los consideran saludables, ¿puede esto propiciar que desarrollen un trastorno alimentario más adelante?
Quizás sí hay familias que también están un poco obsesionadas y persiguen a sus hijos para que no coman ciertas cosas, no es un tema fácil. Y por ejemplo la publicidad de ciertos alimentos en horario infantil está regulada para que no se estén anunciando continuamente ciertos productos a los críos. Así, mientras que hay familias que no cuidan nada estos aspectos, hay otras que son excesivamente cuidadosas, y tanto una actitud como la otra pueden resultar perjudiciales. Lo ideal es que en las familias haya hábitos saludables y, cuando eso sucede, las posibilidades de sufrir un trastorno alimentario disminuyen mucho. Sin embargo, hay muchas familias que no cenan, y en las que los chicos a veces se pierden, no saben cómo hacer, abren la nevera y cogen cualquier cosa.
En el otro extremo nos encontramos con madres muy preocupadas, que incluso tuvieron algún devaneo con los trastornos alimentarios cuando eran jóvenes, y que ahora se centran mucho en la alimentación de sus hijas. Hay muchos factores implicados, pero en esencia lo que hay es una vulnerabilidad muy grande, fundamentalmente en las mujeres, y un perfil de mujer muy autoexigente consigo misma, que siente que no da la talla de muchas maneras, algo que nos viene pasando a las mujeres a lo largo de nuestra historia.
“Detrás de los trastornos alimentarios hay una vulnerabilidad muy grande, y un perfil de mujer muy autoexigente consigo misma, y que siente que no da la talla”
Hay entonces un perfil muy definido del tipo de paciente propenso a sufrir un trastorno alimentario
Sí, es el de una persona con un nivel de autoexigencia muy elevado. Además, aunque hablamos en genérico, hay varios trastornos distintos, y la anorexia nerviosa no tiene nada que ver con la bulimia, por ejemplo. La bulimia se da en chicas más mayores, que finalmente lo que hacen es que descontrolan, se dan atracones, y después utilizan medidas compensatorias. Es otro perfil psicológico diferente, donde lo que les cuesta es ejercer el control. Digamos que en anorexia hay un exceso de control, y en la bulimia una pérdida de control.
“Cuando se diagnostica un trastorno alimentario la gente vive una gran desesperanza, y a mí me gustaría transmitir un mensaje positivo, y decirles que ahora se detectan antes y la mayoría de los casos van a ir bien y se van a curar”
¿Qué mensaje les daría a las personas afectadas por estos trastornos y a sus familiares y allegados?
Cuando se hace un diagnóstico la gente vive una gran desesperanza, y a mí me gustaría transmitir un mensaje positivo, y decirles que ahora estos trastornos se diagnostican antes, y que la mayoría van a ir bien, y se van a curar. La idea de enfermedad terrible que mucha gente tiene…, la verdad es que cuando se fracasa es muy trágico, pero insisto en que la mayoría de los pacientes se van a curar al cien por cien, o van a encontrarse con una normalidad razonable. Y son muy poquitos los casos que se consideran, no crónicos, sino resistentes al tratamiento; es decir, que se quedan enganchados a la enfermedad y no salen de ella.
Pero eso no es habitual, es la excepción, y no llega ni al 20% de los casos de anorexia. Lo fundamental es que incluso en los casos más difíciles el tratamiento continúe, porque así garantizamos al paciente unos mínimos de salud, que su vida pueda tener sentido, que tenga una calidad de vida razonable, y por eso siempre hay que continuar el tratamiento.
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